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Le tiers payant dispense l’assuré d’avancer la part des frais prise en charge par l’assurance maladie. En pharmacie, il fonctionne avec la carte Vitale et il est devenu si courant que son retrait passe rarement inaperçu. Or ce retrait est précisément ce que prévoit la réglementation dans une hypothèse précise, celle du refus d’une substitution proposée au comptoir.
La règle existe depuis longtemps pour les médicaments génériques. Elle est étendue, à compter du 1er septembre 2026, aux médicaments hybrides et biosimilaires substituables, sur le fondement de l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, modifié par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. Que se passe-t-il concrètement au comptoir de l’officine à partir de cette date ?
Ce que devient le tiers payant en cas de refus
Le pharmacien peut, dans certaines conditions, remplacer le médicament d’origine prescrit par un hybride ou un biosimilaire du même groupe. Le patient conserve la faculté de refuser cette substitution. Ce refus ne fait pas disparaître le remboursement, contrairement à une crainte fréquente : il en modifie seulement le circuit.
À lireIncendies : le décret du 17 septembre 2026 prolonge l’aide à l’activité partielle jusqu’au 4 octobreÀ partir du 1er septembre 2026, un refus de substitution fait perdre le bénéfice du tiers payant sur le médicament concerné. Vous réglez alors au pharmacien la totalité du prix, puis vous êtes remboursé par l’assurance maladie au taux fixé pour ce médicament.
L’avance de frais n’est donc plus l’exception mais la conséquence directe du choix exprimé au comptoir. Selon l’Assurance Maladie, le pharmacien doit informer le patient des conséquences de son refus avant la délivrance, l’information précédant la décision et non l’inverse.
Le calcul du remboursement et le reste à charge
Le second effet du refus tient à la base de remboursement. Dans certains cas, le remboursement se fera sur la base du prix du médicament hybride ou biosimilaire le plus cher du groupe de substitution concerné, et non sur celle du médicament d’origine effectivement délivré.
L’écart de prix reste alors à la charge du patient. Service Public prend un exemple simple : un médicament de référence coûte 20 €, l’hybride correspondant 18 €. En cas de refus, vous payez 20 € et vous êtes remboursé sur une base de 18 €. Le surcoût de 2 € n’est pas pris en charge, et il se répète à chaque renouvellement d’un traitement au long cours.
Les cas dans lesquels le tiers payant reste acquis
Le dispositif ménage plusieurs situations dans lesquelles l’assuré conserve le tiers payant malgré la délivrance du médicament d’origine. Ces exceptions sont limitativement définies par l’Assurance Maladie :
- la mention NS portée par le médecin sur l’ordonnance, médicalement justifiée et conforme aux règles en vigueur ;
- pour les médicaments biosimilaires, cette mention sans formalisme particulier ;
- pour les médicaments hybrides, deux situations médicales seulement, la contre-indication formelle et démontrée à un excipient à effet notoire, et la forme galénique inadaptée chez un enfant de moins de 6 ans ;
- le cas où le prix du médicament d’origine est inférieur ou égal à celui de l’hybride ou du biosimilaire.
La première exception suppose une décision du prescripteur, formalisée sur l’ordonnance. Un pharmacien n’est pas autorisé à substituer lorsque le médecin a exclu cette possibilité au regard de la situation médicale du patient.
À lireBail d’habitation : ce que changent les contrats types du décret du 6 juillet 2026 au 1er octobreLa dernière exception relève d’une simple cohérence économique : le dispositif vise un surcoût, et il n’y a pas lieu de le sanctionner lorsqu’il n’existe pas. Le refus n’a alors aucune conséquence financière pour l’assuré.
Ce qu’est un médicament hybride, ce qu’est un biosimilaire
Un médicament hybride contient le même principe actif qu’un médicament de référence, mais s’en distingue par un élément de présentation. La différence peut porter sur la forme thérapeutique, sur le dosage ou sur la voie d’administration, par exemple une solution buvable plus facile d’emploi pour un patient très jeune ou très âgé.
Un médicament biosimilaire relève d’une autre catégorie. Il est semblable à un médicament biologique de référence, c’est-à-dire fabriqué à partir de cellules ou d’organismes vivants : insulines, hormones de croissance, vaccins. Sa production devient possible lorsque le brevet du médicament biologique de référence tombe dans le domaine public.
Ces traitements ne sont pas des nouveautés réglementaires improvisées. Les biosimilaires sont utilisés depuis près de vingt ans, notamment dans certains cancers, le diabète et des maladies inflammatoires chroniques, et leur autorisation de mise sur le marché est évaluée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ou par l’Agence européenne des médicaments. Les exigences de qualité, d’efficacité et de sécurité sont les mêmes que pour les médicaments d’origine.
Le rôle respectif du médecin et du pharmacien
La répartition des rôles est claire dans les textes. Le médecin prescrit et peut fermer la porte à la substitution par une mention justifiée ; le pharmacien propose la substitution lorsqu’elle est possible et informe le patient de ce qu’implique un refus. Le patient conserve le dernier mot, mais il l’exerce désormais avec une conséquence financière identifiée.
En acceptant un médicament hybride ou biosimilaire lorsque la substitution est possible, la continuité du traitement est assurée, tout en contribuant à la maîtrise des dépenses de santé, à la prévention des ruptures d’approvisionnement et au maintien d’un accès durable aux traitements pour tous.
Assurance Maladie, actualité publiée sur ameli.fr le 15 juillet 2026
Cette transparence sur les conséquences d’un choix rejoint un mouvement plus large d’information de l’usager en santé, dont relèvent aussi les indicateurs publiés sur la fiche de chaque EHPAD. Une décision éclairée suppose une information préalable, et c’est elle que la réglementation cherche à organiser.
Une logique déjà éprouvée sur les génériques
Le mécanisme n’a rien d’inédit. Le dispositif dit « tiers payant contre génériques » fonctionne selon la même mécanique depuis des années : refus de substitution, avance de frais, remboursement au taux fixé. L’extension de 2026 déplace la frontière plutôt qu’elle n’invente une règle, en y ajoutant deux familles de médicaments dont le poids budgétaire est sensiblement plus élevé.
À lireLivreurs indépendants : la garantie minimale de revenus passe à 19 € de l’heure, calculée chaque semaineLes lois de financement de la sécurité sociale procèdent régulièrement par ajustements de ce type, comme lorsqu’elles retouchent le calcul de la pension des parents. Un litige sur une base de remboursement ou sur l’application d’une mention portée par le médecin relève du contentieux de la sécurité sociale : un avocat intervenant dans cette matière est le professionnel compétent pour examiner une décision de caisse.